Zone marginale

Lymphome de la zone marginale
(MZL = Marginal Zone Lymphoma)

Les points-clés

La survenue d’un lymphome de la zone marginale est liée à la multiplication incontrôlée de lymphocytes B anormaux.
Les lymphocytes sont des globules blancs qui ont notamment pour finalité la production des anticorps.
Ils circulent dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Lorsque l’un d’eux devient anormal, il prolifère car il se multiplie plus rapidement et vit plus longtemps que les cellules normales.
L’accumulation de ces cellules malignes finit par former une ou plusieurs tumeurs.

Le lymphocyte à l’origine de ces lymphomes de la zone marginale est une cellule un peu particulière qui est dite « mémoire ».

C’est un lymphocyte qui a gardé en mémoire une précédente interaction avec un agent étranger (antigène) et qui, de ce fait, est capable de produire une réponse immunitaire rapide et très adaptée.

Ces lymphocytes B mémoire sont stockés dans une zone des ganglions que l’on appelle la « zone marginale ».

C’est à partir de cette zone que diffusent les lymphocytes anormaux. D’où le nom de la maladie.

Qu’est-ce que le lymphome de la zone marginale

Les lymphomes de la zone marginale font partie des lymphomes non hodgkiniens (LNH), dont il a été répertorié jusqu’à présent une trentaine de formes.

Parmi les lymphomes de la zone marginale, on distingue trois maladies bien distinctes :

Les lymphomes de MALT (Mucosae Associated Lymphoïd Tissue). Contrairement à la plupart des LNH, ce type de lymphome atteint très rarement les ganglions lymphatiques. Les cellules anormales infiltrent un ou plusieurs organes. Le plus souvent, il s’agit de l’estomac dans 85% des cas (lymphome de MALT gastrique). Mais la maladie peut également toucher les poumons, la peau ou l’œil, etc. Cette forme de lymphome peut être provoquée par l’infection chronique par une bactérie. Ainsi, la bactérie Helicobacter Pylori peut être à l’origine des lymphomes de MALT gastrique.
Les lymphomes spléniques (SMZL Splénique) Dans ce cas, les cellules s’accumulent principalement dans la rate, ainsi que dans le sang et la moelle osseuse.
Les lymphomes ganglionnaires. Ce type de lymphome se traduit essentiellement par une atteinte des ganglions lymphatiques par les lymphocytes anormaux.

Qui est concerné par le lymphome de la zone marginale (LZM) ?

Les lymphomes de la zone marginale sont des LNH relativement fréquents.
Ces lymphomes non hodgkiniens représentent environ 11% de l’ensemble des LNH.
On dénombre environ 2 800 nouveaux cas chaque année en France.
Ils touchent plus les hommes avec 1460 cas.
La fréquence de cette maladie augmente avec le vieillissement, l’âge moyen de survenue étant actuellement de 60 ans.
Le LZM du MALT est le plus fréquent des trois entités, représentant 50 à 70% des LZM.
Le LZM splénique et ganglionnaire est moins fréquent, représentant respectivement 20% et 10% des LZM, et compte pour moins de 1% des LNH.

Quelles sont les causes du lymphome de la zone marginale ?

De plus en plus d’arguments sont en faveur d’une association entre les lymphome de la zone marginale (MALT, splénique et ganglionnaire) et des stimulations antigéniques chroniques, soit par des auto-antigènes dans le cadre de maladies telles que la thyroïdite de Hashimoto, le syndrome de Gougerot-Sjögren et la pneumopathie interstitielle lymphoïde, soit par des pathogènes microbiens tels que Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci et le virus de l’hépatite C (VHC).

Quels sont les symptômes du lymphome de la zone marginale ?

Les lymphomes de la zone marginale font partie des LNH dits « indolents », ce qui signifie qu’ils évoluent lentement.
Il peut ainsi s’écouler plusieurs années entre le début de la maladie et l’apparition des premiers symptômes.
Ceux-ci sont différents selon le type de lymphome.

Ainsi, les lymphomes de MALT peuvent se traduire par des sensations de brûlures ou de pesanteur au niveau de l’estomac.
La réalisation d’une endoscopie digestive avec biopsie permet le diagnostic.

En cas de lymphome splénique, l’augmentation de volume de la rate peut entraîner un sentiment de lourdeur du côté du flanc gauche.
Les lymphomes ganglionnaires de leur côté provoquent généralement une augmentation de la taille d’un ou de plusieurs ganglions.
Rarement douloureux, même lorsqu’ils deviennent apparents, ceux-ci sont souvent situés au niveau du cou ou des aisselles, mais ils peuvent être présents dans d’autres régions du corps, le thorax et l’abdomen en particulier.

D’autres symptômes plus généraux et non spécifiques peuvent également se manifester, mais ils sont plutôt rares.
Il peut s’agir d’une fièvre, d’une perte de poids inexpliquée, de sueurs nocturnes abondantes et d’une fatigue.(= symptômes B)

Comment est diagnostiqué le lymphome de la zone marginale ?

Le diagnostic initial de LZM repose, comme pour n’importe quel lymphome malin, sur une biopsie de la lésion révélatrice : ganglionnaire, extra-ganglionnaire (amygdale, peau, estomac, etc.), ou sur une pièce de splénectomie (ablation de la rate) , en vue d’un examen histologique.

Dans le cas particulier du LZM splénique (rate) , l’hémogramme est généralement anormal, associée ou non à des cytopénies (baisse d’un ou plusieurs types de cellules sanguines.).
Parfois, les lymphocytes circulants sont anormaux et présentent un aspect particulier .

L’examen cytologique de la moelle osseuse montre un envahissement par ces mêmes cellules anormales dans 90% des cas.
L’étude morphologique et immunophénotypique de ces cellules va permettre le diagnostic de LZM splénique.

La mise en évidence d’anomalies cytogénétiques caractéristiques confirmera le diagnostic. Lorsque ni le sang ni la moelle osseuse ne sont envahis, le diagnostic ne pourra être établi que sur l’examen histologique de la rate après splénectomie.

Quels sont les traitements du lymphome de la zone marginale?

LES FORMES LOCALISEES DE TYPE MALT

Les formes gastriques. S'ils sont liés à une infection par Helicobacter pylori, ils sont traités par association d’une double ou triple antibiothérapie et d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Un test respiratoire à l’urée, réalisé quatre à six semaines après la fin de l’antibiothérapie et deux semaines au moins après l’arrêt des IPP, permet de contrôler l’éradication de la bactérie.
Les formes oculaires Elles peuvent être traitées par un antibiotique. En cas de progression symptomatique, une radiothérapie faiblement dosée (< 25 Gy) ou d’une mono-chimiothérapie à base d’un agent alkylant (cyclophosphamide, chlorambucil) est recommandée.
Les formes cutanées. Le traitement est local par corticoïdes et à la radiothérapie.
Les formes intestinales. Lorsqu'elles surviennent dans le cadre de maladies inflammatoires intestinales, elles nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

LES FORMES DISSEMINEES

Le traitement est identique à celui des lymphomes folliculaires. Les patients porteurs de critères thérapeutiques définis par le GELF (Groupe d’étude des lymphomes folliculaires) seront traités par immuno-(poly)-chimiothérapie : rituximab associé au chlorambucil, à la bendamustine, CVP («R-CVP», rituximab, cyclophosphamide, vincristine et prednisone).

Une alternative est représentée par le «R-CHOP», rituximab, cyclophosphamide, daunorubicine, vincristine et prednisone) en cas de fortes masses tumorales ou des signes de transformation agressive.

Dans le cas des formes cutanées disséminées le traitement dépend de l’importance de la masse tumorale et de la vitesse de progression. Un traitement topique permet de retarder le recours à un traitement systémique.

LES LYMPHOMES DE LA ZONE MARGINALE DE LA RATE

Il faut savoir que tous les patients ne seront pas traités. Les patients seront traités s'ils présentent :

Un lymphome de la zone marginale splénique en relation avec une hépatite C.
Une grosse rate (splénomégalie) douloureuse
Une diminution des globules dans le sang (cytopénie avec un taux polynucléaires neutrophiles inférieur à 1000 ou un taux de plaquettes inférieurs à 80 000.
Les patients porteurs de formes agressives (majoration du taux de LDH, présence d’adénopathies abdominales, plus de 20% de cellules de grande taille au sein de la tumeur) sont traités comme ceux porteurs de LZM ganglionnaires. Les autres patients se verront proposer une ablation de la rate (splénectomie). En cas de contre-indication chirurgicale, une mono-chimiothérapie sera proposée. L’adjonction de rituximab permet d’améliorer les résultats thérapeutiques.

LE PRONOSTIC

C'est un lymphome de bon pronostic avec un taux de survie de 96 % à 1 an et de 88 % à 5 ans. La survie moyenne est au-delà de 10 ans. Néanmoins, le pronostic, bien qu'en amélioration, est moins favorable après 60 ans.