LES LYMPHOMES

Maladie de Waldenström
(MW ou Macroglobulinémie de Waldenström)

Les points-clés
  • Jan Gösta Waldenström est le nom du médecin suédois qui, en 1944, décrivit le premier cette maladie. Ce médecin suédois a observé, chez deux patientes, l’association d’une épistaxis (saignement du nez), de gingivorragies et d’adénopathies.
  • Il s’agit d’une maladie de la moelle osseuse, c’est-à-dire le tissu contenu dans les os où sont produites toutes les cellules du sang (à ne pas confondre avec la moelle épinière qui appartient au système nerveux).
  • La maladie de Waldenström est liée à la prolifération de cellules lymphoïdes (lymphocytes B) au niveau de la moelle osseuse, et plus rarement au niveau des ganglions et de la rate.
  • Parallèlement, ces lymphocytes anormaux produisent tous le même anticorps, que l’on appelle une immunoglobuline M (IgM) monoclonale. Produite en quantité parfois très importante, cette IgM circule dans le sang.
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Qu’est-ce que la maladie de Waldenström ?

La macroglobulinémie de Waldenström est un syndrome lymphoprolifératif B, rare et indolent, rattaché au groupe des lymphomes lymphoplasmocytaire de la classification établie en 2016 par l’Organisation mondiale de la santé.

Les critères diagnostiques de cette maladie comportent une infiltration médullaire (moëlle osseuse) diffuse par des cellules lymphoplasmocytaires (cellules ayant des caractéristiques de lymphocytes B et de plasmocytes) et la présence d’une immunoglobuline de type M (IgM) monoclonale sérique quelle qu’en soit la concentration.
Les plasmocytes sont des lymphocytes B, sécréteurs d'anticorps, uniquement présents dans les tissus.
Même si la plupart des personnes atteintes ne présentent pas de symptômes, certaines présentent des saignements anormaux, des infections bactériennes récurrentes et des fractures osseuses dues à une ostéoporose avancée.

Des analyses de sang et un examen de la moelle osseuse sont nécessaires pour poser le diagnostic.
La macroglobulinémie est incurable, mais sa progression peut être ralentie par une chimiothérapie.
Les plasmocytes se développent à partir des lymphocytes B, un type de globules blancs qui produit, en temps normal, des anticorps (immunoglobulines).
Les anticorps sont des protéines qui aident l’organisme à lutter contre les infections.

Lorsqu’un seul plasmocyte se multiplie de façon excessive, le groupe résultant de cellules génétiquement identiques (appelées un clone) produit une grande quantité d’un type unique d’anticorps.
Comme cet anticorps est fabriqué par un clone unique, il est appelé anticorps monoclonal et est également connu sous le nom de protéine M (IgM)

Qui est concerné par la maladie de Waldenström ?

La maladie de Waldenström est une maladie rare représentant 1 à 2 % des hémopathies et 6 % des syndromes lymphoprolifératifs.

Deux fois plus fréquente chez l’homme, son incidence est estimée à 3 nouveaux cas par million d’habitants.

L’âge médian au moment du diagnostic est de 70 ans et la survie médiane est de 8 ans à partir du premier traitement.

Il existe une prédisposition familiale puisque 20 % des patients atteints ont un parent de 1er degré avec un désordre lymphocytaire B.

Quelles sont les causes de la maladie de Waldenström ?

Des facteurs de risque de développer une maladie de Waldenström ont été identifiés.

Le principal étant la présence d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance [MGUS]) d’isotype IgM.
Elle se caractérise par la présence d’une IgM monoclonale sans infiltration lymphomateuse médullaire.

Elle est présente chez 1 personne sur 600 au-delà de 50 ans et multiplie par 46 le risque de développer une maladie de Waldenström avec un risque de progression de 10 % à 5 ans, et de 24 % à 15 ans.3
La détection d’une IgM monoclonale impose la réalisation d’une évaluation médullaire chez tous les patients ayant un symptôme évocateur de maladie de Waldenström.

Chez les patients asymptomatiques, la nécessité d’un examen de la moelle osseuse est plus controversée (les patients asymptomatiques ne nécessitant pas de traitement).
Certaines pathologies auto-immunes sont plus fréquemment décrites dans les familles de patients ayant une maladie de Waldenström ; on peut citer la polyarthrite rhumatoïde, la maladie cœliaque et la sarcoïdose.

Quels sont les symptômes de la maladie de Waldenström ?

De nombreuses personnes atteintes de la maladie de Waldenström ne présentent aucun symptôme et la maladie est découverte de façon fortuite, lorsqu’un taux important de protéines sanguines est mis en évidence lors d’examens de routine.

D’autres personnes présentent des symptômes liés à la diminution du flux sanguin au niveau de la peau, des doigts, des orteils, du nez, et du cerveau ; ces symptômes se manifestent lorsqu’une grande quantité de macroglobulines épaissit le sang (syndrome d’hyperviscosité sanguine).

Des saignements de la peau et des muqueuses (au niveau des muqueuses buccale, nasale et du tube digestif) peuvent apparaître, de même qu’une asthénie, une faiblesse, des céphalées, de la confusion, des vertiges et même un comaL’augmentation de la viscosité sanguine peut aussi aggraver une cardiopathie sous-jacente et entraîner une augmentation de la pression intracrânienne. Enfin, les vaisseaux sanguins de petite taille situés à l’arrière de l’œil peuvent être gorgés de sang, et saigner, ce qui provoque des lésions rétiniennes et une altération visuelle.

Les personnes atteintes de la maladie de Waldenström peuvent également avoir des ganglions, un foie et une rate qui augmentent de volume à cause des cellules plasmocytaires cancéreuses qui s’y sont infiltrées.

Les infections bactériennes récidivantes, provoquées par la production insuffisante d’anticorps normaux, peuvent entraîner une fièvre et des frissons.
L’anémie, qui peut provoquer une faiblesse et une asthénie, se manifeste quand les plasmocytes cancéreux empêchent la production de cellules sanguines normales dans la moelle osseuse. L’infiltration osseuse par les plasmocytes cancéreux peut entraîner une perte de densité osseuse (ostéoporose), ce qui fragilise les os et augmente le risque de fracture.

Certaines personnes développent une maladie appelée cryoglobulinémie.
La cryoglobulinémie se caractérise par le développement d’anticorps qui obstruent les vaisseaux sanguins à basse température.

Comment est diagnostiqué la maladie de Waldenström ?

Des examens sanguins sont réalisés en cas de suspicion de macroglobulinémie.

Le diagnostic est effectué sur l’analyse médullaire (moëlle osseuse), habituellement sur la biopsie ostéomédullaire.

Le diagnostic différentiel principal est la gammapathie monoclonale de signification indéterminée à IgM. (MGUS)

L’existence d’un pic monoclonal sérique de type IgM associé à une infiltration lymphoïde peut être observé dans différentes hémopathies lymphoïdes chroniques B telles que la leucémie lymphoïde chronique (LLC) les lymphomes à cellules du manteau, le lymphome folliculaire, les lymphomes de la zone marginale, ou le myélome à IgM.

Quels sont les traitements de la maladie de Waldenström ?

Cinq facteurs impactent la survie :

  • âge > 65 ans ;
  • hémoglobine ≤ 11,5 g/dL ;
  • plaquettes ≤ 100 000/mm3 ;
  • bêta-2-microglobuline > 3 mg/L ;
  • IgM monoclonale > 70 g/L.

Ces facteurs permettent de déterminer trois groupes pronostiques différents en terme de survie globale médiane pour les patients ayant une maladie de Waldenström symptomatique.

International Prognostic Scoring System for WM

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Indication de traitement

Un traitement est initié uniquement chez les patients ayant une maladie symptomatique.

Le taux d’IgM, pris isolément, ne constitue pas en soi une indication thérapeutique.
En effet, il n’a jamais été démontré de bénéfice au traitement d’une maladie de Waldenström asymptomatique.
Celle-ci peut rester stable de nombreuses années.
La surveillance est donc préconisée chez ces patients.
Au moment du diagnostic, 30 à 50 % des patients sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement.
Le risque de progression à 5 ans est de 59 %.
La présence d’une anémie est l’indication de traitement la plus fréquemment retrouvée.

Options thérapeutiques

Les traitements ont longtemps reposé sur l’utilisation des agents alkylants (chloraminophène, cyclophosphamide) et des analogues des purines (fludarabine).

Bien que ces agents soient toujours utilisés, d’importants progrès ont cependant été réalisés avec l’introduction des anticorps monoclonaux anti-CD20 (rituximab), l’utilisation de la bendamustine ou des inhibiteurs du protéasome (bortézomib) et, plus récemment, l’apparition de thérapies ciblées (ibrutinib, idélalisib).

Parmi toutes les options thérapeutiques, le choix se fait principalement en fonction de la nécessité ou non d’obtenir une réponse rapide et en fonction du profil de toxicité des différents agents thérapeutiques.

Au-delà de l’augmentation de la survie, l’amélioration de la qualité de vie est donc un objectif principal.

L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques est une option thérapeutique envisageable chez des patients jeunes, en situation de rechute précoce, avec des facteurs pronostiques défavorables.
Compte tenu d’une morbi-mortalité non négligeable, la place de l’allogreffe ne fait pas l’objet d’un consensus à l’heure actuelle.
La maladie reste incurable mais peut se stabiliser ou progresser lentement pendant plusieurs années avant de nécessiter un traitement.

Source :

https://portail.waldenstromfrance.org

https://www.larevuedupraticien.fr

https://www.msdmanuals.com/fr

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter nos brochures patients ou nos vidéos sur LymphoSite

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Comprendre la maladie de Waldenström

Edition janvier 2017

Comprendre la maladie de Waldenström