LES MALADIES

Lymphome EBV induit (lié à une greffe)

Les points clés

Le lymphome EBV induit est lié à la prolifération des lymphocytes B induite par la présence de l’EBV (virus d'Epstein-Barr) les lymphocytes B.

Le diagnotic s'établit à partir d'une biopsie sur l'organe atteint.

QU’EST-CE QU’UN LYMPHOME EBV INDUIT (LIÉ A UNE GREFFE) ?

Le lymphome EBV induit est lié à la prolifération des lymphocytes B induite par la présence de l’EBV dans les lymphocytes B.

Il existe 2 cas de figures :

• le patient a rencontré l’EBV avant la greffe et celui-ci reste quiescent dans certains lymphocytes et peut se « réveiller » et entrainer la prolifération des lymphocytes B du patient conduisant à un lymphome en raison de la baisse des défenses immunitaires qui contrôlent en permanence ce phénomène chez le sujet sain.

• le patient n’a jamais rencontré le virus et c’est l’organe greffé EBV+ qui contamine les lymphocytes du receveur.

Il est connu que chez les séronégatifs EBV avant greffe, une séroconversion post-greffe (généralement dans les 3 mois) s'accompagne d'une augmentation beaucoup plus importante de la charge virale sanguine, pouvant atteindre 40 fois celle observée chez les transplantés déjà séropositifs. En effet, il existe une corrélation entre le risque de développer un lymphome et une virémie à EBV augmentée chez le transplanté.

Comment la maladie se manifeste-t-elle ?

Le plus souvent, les proliférations se font en dehors des ganglions, la maladie peut se manifester par l’augmentation de la taille d’un ou de plusieurs ganglions.

En général, les signes sont très variables liés à l’association du lymphome : douleurs abdominales, nodules pulmonaires sur la radiographie, lésions cérébrales avec manifestations neurologiques type épilepsie etc. La maladie peut se manifester aussi par l’augmentation de taille d’un ou de plusieurs ganglions périphériques, situés au niveau du cou ou des aisselles, ou des ganglions inguinaux. Les ganglions peuvent être également profonds dans le thorax ou dans l’abdomen.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic de celui-ci est formellement établi à partir d’une biopsie sur l’organe atteint, qui consiste à prélever un des ganglions ou un tissu dont le volume a augmenté, et à examiner les cellules au microscope par un médecin spécialisé dans l’étude des tissus (anatomopathologiste). Les caractéristiques morphologiques et immunologiques des cellules anormales et la présence du virus EBV permettent de porter le diagnostic.

Le bilan d’extension :

D’autres examens sont ensuite réalisés afin de préciser l’extension de la maladie et son stade d’évolution. En règle générale, le médecin prescrit un scanner du cou, du thorax, de l’abdomen et du pelvis. La tomographie par émission de positons (TEP-scan) est un examen souvent pratiqué pour détecter tous les foyers actifs de la maladie. La biopsie de la moelle osseuse est nécessaire pour rechercher une localisation de la maladie.

QUEL EST LE TRAITEMENT DE LA MALADIE ?

Traitement initial : baisse de l’immunosuppression

Lorsque cela est possible, et après discussion avec le transplanteur responsable du patient, une baisse de l’immunosuppression est débutée. Celle-ci est différente selon chaque patient. Elle permet, dans moins de 10% des cas, de faire disparaitre la Lymphoprolifération Post Transplantation (LPT), surtout dans les formes précoces associées à l’EBV. Dans l’idéal on attend jusqu’à 4 semaines avant de réévaluer la LPT par scanner/TEP-scanner ou IRM. Dans tous les cas, si la LPT progresse pendant cette période, on débute une chimiothérapie sans tarder. En absence de signe de rejet du greffon, la baisse de l’immunosuppression est maintenue quelle que soit la suite du traitement.

Traitement antiviral : des résultats douteux

Certaines équipes proposent de donner un traitement antiviral avant toute chimiothérapie. Dans ce cadre seul le Foscarnet (Foscavir®) a été efficace dans de rares cas.

Première phase : rituximab seul

Dans la majorité des cas, la LPT est composée de lymphocytes B portant à leur surface un marqueur, le CD20, qui est la cible d’un anticorps monoclonal disponible depuis une vingtaine d’années sur le marché et dont la toxicité est très limitée, le rituximab. Les études les plus solides dans la littérature recommandent un premier cycle de 4 injections intraveineuses espacées chacune d’une semaine puis une évaluation par imagerie dans les 4 semaines suivantes. La première injection est le plus souvent faite en hospitalisation sur 24h, les suivantes en hôpital de jour.

Traitement selon la réponse au rituximab

Les recommandations les plus récentes du groupe européen de traitement des LPT demandent de poursuivre le traitement selon les résultats de l’évaluation faite après les 4 injections de rituximab.

Si la LPT a disparu, on parle alors de rémission complète, 4 injections supplémentaires de rituximab sont proposées, chacune espacée de 21 jours.

Si la LPT est toujours active, une chimiothérapie de type R-CHOP est proposée. Quatre cures espacées de 21 jours sont effectuées. La chimiothérapie R-CHOP comprend : Rituximab – Cyclophosphamide – Hydroxy Adriamycine – Oncovin –Prednisone, tous les produits sont donnés en intraveineux sauf la prednisone qui est donnée oralement, le rituximab peut éventuellement être fait en sous-cutané. Ce traitement entraine habituellement une chute temporaire des cheveux, une baisse transitoire des globules sanguins et des plaquettes, avec potentiellement un risque d’infections et de besoins de transfusions sanguines. Selon l’état général du patient, les drogues et leur dosage peuvent être modifiés.

Traitement des LPT cérébrales

Ces LPT ne peuvent bénéficier du traitement classique. La baisse de l’immunosuppression est recommandée mais son efficacité seule est quasi nulle. Le rituximab seul n’est pas efficace et l’on recommande d’emblée des chimiothérapies efficaces sur les lymphomes cérébraux. Les drogues le plus souvent utilisées sont le méthotrexate (que l’on évitera en cas d’insuffisance rénale sévère), l’aracytine et le rituximab. La radiothérapie peut être proposée, mais uniquement en cas d’échec du traitement initial ou de rechute.

Lors du bilan initial, un examen des yeux et une ponction lombaire sont effectuées. Si la ponction lombaire retrouve des cellules de la LPT, des injections de chimiothérapie par ponction lombaire pourront être proposées.

Traitement des lymphomes de Hodgkin

Après la phase de baisse de l’immunosuppression, le rituximab n’est pas utilisé puisque le marqueur CD20 n’existe pas sur les cellules de Hodgkin. On passe donc directement à une chimiothérapie utilisée dans les Hodgkin des patients immunocompétents (non greffés).

Place de la chirurgie et de la radiothérapie

Leur place est très limitée, mais quelques cas ont été décrits comme efficacement traités, lorsque la LPT était très localisée (stade I).

Traitement des échecs et des rechutes

Dans ces cas il n’existe pas de consensus de traitement. En général sont proposées des chimiothérapies validées chez les patients non greffés.

L’autogreffe est une de ces options : elle consiste, lorsque la LPT est en très bonne réponse après un traitement, d’effectuer une chimiothérapie plus intensive que d’habitude et dont la toxicité est contrebalancée par la réinjection de cellules souches du patient. Les cellules souches sont des cellules de la moelle osseuse ayant le pouvoir de se multiplier et se transformer en cellules sanguines. Ces cellules souches sont prélevées avant l’autogreffe et congelées en attente de ce traitement.

Thérapie cellulaire

Les LPT associées à l’EBV ont été traitées dans quelques études par des lymphocytes spécifiquement dirigés contre ce virus. Cette technologie est en phase de développement mais n’est pas encore disponible en dehors de protocoles.

Protocoles cliniques

Selon les périodes, des protocoles cliniques peuvent être proposés aux patients. Ils donnent alors la possibilité d’utiliser de nouvelles associations, de nouveaux traitements… Ils sont régis par une législation rigoureuse et sont validés par un comité d’éthique.

LE SUIVI DU PATIENT

Même s’il est faible, le risque de rechute existe. Des consultations régulières avec des imageries de contrôle sont nécessaires. Le suivi en parallèle entre le médecin hématologue et l’équipe de greffe est obligatoire.

Le réseau K-Virogref : réseau expert national pour la ptients adultes transplantés d'organes solides ou de cellules souche hématopoïétiques ayant développe un cancer viro-induit. Pour en savoit plus, cliquez ici.

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter nos brochures patients ou nos vidéos sur LymphoSite.