LES MALADIES

Lymphome T périphérique
Sous-types du Lymphome Non Hodgkinien
(ou PTCL = Peripheral-T cell Lymphoma)

Les points-clés

• Les lymphomes T périphériques représentent 10 à 15 % des LNH chez les adultes.
• Le terme lymphome T périphérique est fondé sur le fait qu'il s'agit de tumeurs composées de cellules T (et non pas B) et que ces cellules sont matures.
• La plupart des lymphomes T périphériques ont une malignité élevée à l'exception de la mycosis fongoïde (voir lymphome cutané à cellules T).
• Les lymphomes T périphériques prennent naissance au niveau des ganglions lymphatiques, tels que le lymphome T angio-immunoblastique ou le lymphome anaplasique à grandes cellules. Ils peuvent également survenir dans des sites extra-ganglionnaires, comme le lymphome T sous-cutané, ou encore le lymphome T/NK nasal ou le lymphome T intestinal.
• Ces tumeurs sont le plus souvent étendues dès le diagnostic et de traitement difficile.

Qu’est-ce que le lymphome T périphérique ?

• Les lymphomes T périphériques sont des hémopathies lymphoïdes matures rares de présentations extrêmement variées et dont l’orientation initiale est susceptible d’impliquer à la fois internistes, dermatologues ou rhumatologues. Sous le terme communément admis de lymphomes T périphériques, et par oppositions aux lymphomes T cutanés, sont regroupées différentes entités bien distinguées par la classification OMS 2016 :
• Les lymphomes T périphériques non spécifiés (PTCL-NOS)
• Les lymphomes T angio-immunoblastique (AITL)
• Les lymphomes anaplasiques à grandes cellules (ALCL) Alk réarrangés (Alk+) ou non réarrangés (Alk-)
• Les lymphomes associés aux entéropathies (EATL) et lymphomes T intestinaux épitheliotropes monomorphiques (MEITL)
• Les lymphomes T hépatospléniques (HSTCL)
• Les lymphomes NK/T extra-ganglionnaires (NKTCL)
• Les leucémies/lymphomes de l’adulte à HTLV-1 (ATLL).

Qui est concerné par le lymphome T périphérique ?

Les lymphomes T périphériques sont des hémopathies lymphoïdes dérivés de lymphocytes T post- thymiques qui comptent pour environ 15 à 20% des lymphomes non-hodgkinien (LNH) et 5 à 10% de l’ensemble des lymphomes malins de l’adulte.

En France, 2326 diagnostics de lymphomes T périphériques ont été déclarés dans le réseau Lymphopath sur une période de 4 ans, soit l’équivalent de 582 nouveaux cas par an.

Il existe de manière claire une hétérogénéité de répartition des différents sous-types de lymphomes T en fonction des régions du globe.

Les PTCL-NOS (lymphomes T périphériques non spécifiés) et AITL (lymphomes T angio-immunoblastique) représentent une majorité de diagnostics dans les pays occidentaux.

L’âge médian au diagnostic est d’environ 60 ans tout type confondu, à l’exception notable des ALCL (lymphomes anaplasiques à grandes cellules ) Alk+ et des HSTCL (lymphomes T hépatospléniques, environ 35 ans).

Quelles sont les causes du lymphome T périphérique ?

Quels sont les symptômes du lymphome T périphérique ?

Comparativement aux lymphomes B diffus à grandes cellules, les lymphomes T périphériques ont des présentations plus étendues au diagnostic (stade III/IV de la classification de Ann Arbor) et davantage d’atteintes extra-ganglionnaires, en particulier médullaire et hépatique.

Les atteintes cutanées, qu’elles soient tumorales ou réactionnelles (rash aspécifique), sont également fréquentes.

Les lymphomes T périphériques, et tout particulièrement les lymphomes T angio-immunoblastiques, sont susceptibles de s’associer à un vaste cortège de manifestations dysimmunitaires, cliniques ou biologiques.

L’association à cytopénies auto-immune est classiquement décrite et les anémies hémolytiques auto-immunes sont les plus fréquentes, dans des proportions toutefois variables en fonction des types de lymphomes T.

Des manifestations rhumatologiques paranéoplasiques sont fréquentes au diagnostic et peuvent comprendre polyarthrites inflammatoires, polymyosite ou syndrome sec.

Les signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) sont communs et peuvent constituer le mode d’entrée dans la maladie.

Comment est diagnostiqué le lymphome T périphérique ?

Le diagnostic de lymphome T périphérique est avant tout anatomo-pathologique et doit reposer sur l’analyse d’une biopsie d’un organe atteint.

Les lymphomes T périphériques représentent pour le pathologiste, même expert, un diagnostic difficile.

Le bilan d’extension des lymphomes T périphériques comprendra une évaluation morphologique (scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien injecté) et métabolique (tomographie par émission de positons = TEP) qui précisera le stade de la maladie.

Source : https://www.sciencedirect.com

Quels sont les différents stades du lymphome T périphérique ?

Les facteurs pronostiques employés dans les lymphomes B diffus à grandes cellules tels que le stade Ann Arbor, le taux de LDH, de beta-2-microglobuline, le statut OMS et l’âge sont également valables dans les lymphomes T périphériques.

Il est important de noter que même les maladies à index pronostique international (IPI) faible (0-1) ont un pronostic moyen.

Classification d'Ann Arbor

Stade	Définition
Stade I (maladie localisée)	La maladie est présente dans un seul groupe de ganglions (au niveau de l’aine ou du cou par exemple) ou dans un seul organe du système lymphatique (la rate ou le thymus par exemple).
Stade II (maladie localement avancée)	La maladie touche plusieurs groupes de ganglions, ainsi qu’éventuellement un organe situé à proximité de ceux-ci. Les ganglions ± l’organe touchés sont situés du même côté du diaphragme (il s’agit du muscle qui sépare le thorax de l’abdomen).
Stade III (maladie avancée)	Plusieurs groupes de ganglions sont atteints et sont situés des deux côtés du diaphragme. D’autres organes proches des ganglions atteints peuvent être également touchés.
Stade IV (maladie étendue)	La maladie s’est disséminée à un ou plusieurs organes éloignés des ganglions atteints tels que la moelle osseuse, les poumons ou le foie.

L'IPI (International Prognostic Index)

Il prend en compte 5 facteurs de risque :

• Âge > 60 ans
• Performance status (PS) C’est un outil de mesure du degré d'autonomie d'une personne par sa capacité à accomplir certaines tâches de la vie quotidienne).

• Taux élevé de lactate déshydrogénase (LDH). La lactate déshydrogénase est une enzyme qui joue un rôle fondamental dans le métabolisme du glucose (sucre) La lactate déshydrogénase est présente dans un très grand nombre de tissus (cœurs, muscles, foie, rein, pancréas, cerveau...) et dans le sang. Ainsi, l'augmentation du taux de lactate déshydrogénase peut indiquer qu'un organe est en souffrance (libération par les cellules endommagées). C'est la raison pour laquelle la lactate déshydrogénase peut être dosée lorsqu'on suspecte un infarctus, une embolie pulmonaire, une hépatite, un lymphome, une leucémie, une myopathie inflammatoire...
• > 1 site extra-ganglionnaire.
• Maladie au stade III ou IV de la classification Ann Arbor.

Quels sont les traitements du lymphome T périphérique ?

Stratégies thérapeutiques de première ligne chez le patient éligible aux schémas intensifs

Stratégies thérapeutiques de première ligne chez le patient inéligible aux schémas intensifs

ESMO Consensus conferences: guidelines on malignant lymphoma. part 2: marginal zone lymphoma, mantle cell lymphoma, peripheral T-cell lymphoma

First-line treatment

IPI should be applied in peripheral TCL

In first-line, as well as in second-line treatment patients should be enrolled, whenever possible and feasible, in clinical trials.

First-line treatment of all TCL subtypes but NK/TCL, nasal type, should be based on Anthracycline-containing regimens such as CHOP/CHOEP and CHOP-like regimens. An exception to this assumption could probably made for enteropathy-associated T-cell lymphoma (EATL) that has been treated with a specific regimen according to the Scottish Lymphoma Group.

For patients with poor-risk TCL (IPI or PIT ≥2) with a chemosensitive disease (in CR or PR) after induction chemotherapy ASCT should be delivered.

Relapsed TCL treatment

The treatment choice differs depending on age and fitness. Owing to the dismal prognosis of these malignancies in this setting, an allogeneic transplant procedure is contemplated in patients either with high-risk feature or in relapse after front-line autologous SCT.

In the elderly and/or unfit patients, the treatment will be palliative, although due to the favourable therapeutic index of some new drugs used in monotherapy, these patients may be enrolled in clinical trials with these agents.

Salvage therapy before ASCT

Conventional platinum-based regimens such as DHAP, ESHAP, or ICE as used in DLBCL larger group may be offered and are usually applied in such patients. The efficacy of these regimens in TCL is not well known as no large published study is available in these lymphomas. In general terms the response rate might not exceed 50% with a small number of CRs with a short duration of response.

Consolidation with autologous SCT

Autologous SCT in relapsing TCL appears to provide a 40%–80% CR and a reported OS at 5 years of 40%–70% in retrospective studies.

Allogeneic transplantation

Based on preliminary results, allo-SCT can be considered as a therapeutic option in the setting of relapsed T-cell lymphomas. Moreover, ongoing clinical trials are testing the hypothesis of allo-SCT as upfront strategy in patients affected by high-risk disease.

Source: https://www.esmo.org

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