LES LYMPHOMES

Lymphome Diffus à Grandes Cellules B (LBDGC ou DLBCL)

Les points-clés

  • Les lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB) sont le type de lymphome non hodgkinien (LNH) le plus courant.
  • Ce sont des lymphomes de haut grade, dits agressifs.
  • Les lymphomes agressifs sont habituellement sensibles aux chimiothérapies mais le traitement ne doit pas être différé.

Qu’est-ce que le Lymphome Diffus à Grandes Cellules B?

C’est un des lymphome de haut grade.

Il est agressifs et de ce fait, le doublement de la masse tumorale est rapide, de l'ordre de 15 jours à un mois.

La classification de l'OMS reconnaît des variantes et des sous-types de la maladie, dont à titre d’exemple : le lymphome diffus à grandes cellules B, lymphome B à grandes cellules riche en cellules T/histiocytes, lymphome B à grandes cellules du système nerveux central (SNC), lymphome B à grandes cellules primitif cutané, de type jambe, lymphome B à grandes cellules EBV+ du sujet âgé, lymphome B à grandes cellules associé à une inflammation chronique, lymphome B à grandes cellules du médiastin, lymphome B à grandes cellules ALK+ …….

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Qui est concerné par le Lymphome Diffus à Grandes Cellules B?

En France et en Europe, ce type de lymphome représente environ le tiers des lymphomes diagnostiqués.

En 2018, on a dénombré environ 5100 nouveaux cas (2780 hommes et 2320 femmes). Son incidence est en augmentation régulière.

C'est la forme la plus fréquente chez l'adulte.

L'âge médian au diagnostic est de 70 ans (30 % ont plus de 75 ans).

L'âge moyen de découverte est cependant variable en fonction des sous-types, en moyenne de 58 ans pour les formes du centre germinatif (GCB), 66 ans pour les formes activées (ABC) et 35 ans pour les formes médiastinales (PMBL).

Quelles sont les causes du Lymphome Diffus à Grandes Cellules B?

Dans plus de 90 % des cas, aucune cause retrouvée.

Dans 10 % des cas, une ou plusieurs causes retrouvées :

  • certaines bactéries (lymphome de l’estomac)
  • certains virus (hépatite C, VIH, virus de la mononucléose infectieuse)
  • certaines maladies du système immunitaire : polyarthrite, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, etc.
  • certains agents chimiques : pesticides
  • déficits héréditaires de l’immunité
  • traitements suppresseurs de l’immunité ( exemples : greffes de rein, foie, cœur...)
Quels sont les symptômes du Lymphome Diffus à Grandes Cellules B?

Le mode de présentation le plus fréquent est une augmentation en taille d’un ganglion qui est persistante dans le temps.

On parle alors d’adénopathie.

Les ganglions peuvent apparaitre au niveau du cou, des aisselles et des plis de l’aine. Ils sont le plus souvent non douloureux.

Ils peuvent également être situés en profondeur au niveau du médiastin (espace entre les poumons) ou dans l’abdomen.

Ils peuvent être responsables de symptômes par compression à savoir :

  • toux, gêne respiratoire, gonflement du cou et du visage pour les adénopathies du médiastin
  • douleurs abdominales ou dorsales, ballonnements, constipation pour les adénopathies de l’abdomen.

Il peut également y avoir des symptômes plus généraux comme de la fièvre, des sueurs importantes la nuit ou une perte de poids inexpliquée (= symptômes B)

Comment est diagnostiqué le Lymphome Diffus à Grandes Cellules B?

Lorsque, à la suite de l’examen clinique, le médecin suspecte l’existence d’un lymphome, divers examens permettent de confirmer son diagnostic :

  • des examens sanguins (ils permettent de rechercher notamment la présence de signes d’inflammation ou d’atteinte d’autres organes) ;
  • une radiographie pour confirmer la présence de ganglions gonflés ;
  • un scanner et/ou un PET-Scan (Tomographie par Emission de Positons) qui sont indispensables pour déterminer le nombre et la taille des ganglions touchés et évaluer le stade d’évolution du lymphome.

Ces examens suffisent généralement à diagnostiquer un lymphome.

Cependant, le type de lymphome ne peut être défini qu’après une biopsie (un prélèvement de ganglion) et l’examen du prélèvement au microscope.

Le ganglion est généralement prélevé au cours d’une petite intervention chirurgicale mais, dans les cas d’urgence, un prélèvement peut être fait à travers la peau avec une aiguille.

Parfois, une biopsie de la moelle osseuse est également pratiquée.

L’examen microscopique de la biopsie permet d’identifier le type de cellules cancéreuses présentes. Par exemple, dans le cas de la maladie de Hodgkin, la présence de cellules particulières (cellules de Reed-Sternberg) confirme le diagnostic.

D’autres examens sont parfois pratiqués pour évaluer l’extension de la maladie et dépister d’éventuels problèmes, notamment cardiaques.

Quels sont les différents stades du Lymphome Diffus à Grandes Cellules B?

Le pronostic est codifié par l'Index Pronostique International (IPI) qui sert également à adapter le traitement.

INDEX PRONOSTIQUE INTERNATIONAL DES LYMPHOMES DIFFUS À GRANDES CELLULES (IPI).

5 facteurs

  • Age > 60 ans
  • Le stade clinique d’Ann Arbor, III ou IV
  • Le score de performance : = ou > à 2
  • Un taux élevé de LDH (forte masse tumorale)
  • L’atteinte d’au moins 2 organes

4 groupes IPI

Faible risque = 0 facteur

Faible risque intermédiaire = 1 facteur

Haut risque intermédiaire = 2 facteurs

Haut risque = 3 facteurs ou plus

Quels sont les traitements du LBDGC?

La chimiothérapie utilisée dans le traitement des lymphomes est administrée par voie intraveineuse au cours de séances de perfusion intraveineuse (les « cures »). Il existe plusieurs types de chimiothérapie et le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques du lymphome.

Le LDGCB est très sensible à la chimiothérapie, alors on y a recours comme traitement principal. Bien que le LDGCB soit un type de LNH qui évolue rapidement, la chimiothérapie est efficace pour de nombreuses personnes.

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EN PREMIERE LIGNE

En dépit d'un diagnostic souvent tardif, plus de 60 % des patients peuvent être guéris par une immunothérapie R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, et prédnisone). Un minimum de 4 cycles sont nécessaires. L'intérêt d'un traitement de maintenance n'a pas été démontré. Pour les patients fragiles, il existe des versions allégées de R-CHOP.

EN CAS DE RECHUTE OU D'UNE MALADIE REFRACTAIRE AU TRAITEMENT

Les options traditionnelles

La greffe de cellules souches hématopoïétiques

Dans les formes sévères de lymphome qui ne répondent pas bien à la chimiothérapie, ou lors de rechute, le médecin peut décider de pratiquer une greffe de cellules souches hématopoïétiques, les cellules de la moelle osseuse capables de donner naissance à différentes sortes de cellules du sang, dont les lymphocytes.

Des cellules souches saines sont prélevées dans la moelle osseuse (ou dans le sang) du patient et mises à croître au laboratoire.

Une chimiothérapie puissante est administrée qui détruit un très grand nombre de cellules du sang, y compris les cellules cancéreuses.

Ensuite, les cellules souches prélevées sont réinjectées et, en quelques semaines, elles se multiplient et reconstituent les cellules du sang du patient. On parle alors d'autogreffe de moelle osseuse.

Dans certains cas, le médecin peut être amené à greffer les cellules souches hématopoïétiques d’un membre de la famille du patient. On parle alors d’allogreffe de moelle osseuse.

Une mono-chimiothérapie peut être proposée chez les patients fragiles et âgés.

Une association rituximab, gemcitabine, and oxaliplatine (R-GemOx) peut être une option.

Les thérapies "innovantes" - CAR-T cells

Les cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR) sont une nouvelle classe de traitement anticancéreux consistant à manipuler des cellules T autologues ou allogéniques pour leur faire exprimer un CAR dirigé contre un antigène de membrane, le CD19.

L'axicabtagene ciloleucel, le tisagenlecleucel et le lisocabtagene maraleucel ont montré une grande efficacité avec des taux de réponse allant de 52 à 82 %, dont 40 to 54 % de réponses complètes chez dess patients en rechutes ou réfractaires aux traitements habituels.

Ces thérapies sont associées à des toxicités importantes nécessitant une prise en charge spécifique.

Video L'immunothérapie par cellules CAR T, les principes

Le Polivy™ (polatuzumab vedotin)

C'est un anticorps conjugué, qui délivre préférentiellement un puissant agent antimitotique (la monométhylauristatine E, ou MMAE) au niveau des lymphocytes B, entraînant la mort des lymphocytes B malins.

Il homologué en association à la bendamustine et au rituximab, est indiqué dans le traitement des patients adultes présentant un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) en rechute ou réfractaire, non candidats à une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Video L'immunothérapie par anticorps monoclonaux couplés

La dose recommandée est de 1,8 mg/kg, administrée en perfusion intraveineuse tous les 21 jours en association à la bendamustine et au rituximab pendant 6 cycles.

Le pronostic : des grands progrès...

Le pronostic qui était, il y a encore peu de temps, sombre s'est très nettement amélioré.

Le taux de survie à 5 ans pour les personnes diagnostiquées entre 2010 et 2015 est de l'ordre de 61 %.

Il est nettement meilleur pour les patients diagnostiqués avant 40 ans par rapport à ceux diagnostiqués à 80 ans : 85 % versus 45 %.

Il est important de savoir que pour les personnes jeunes de moins de 40 ans, les rechutes après 2 ans sont très rares.

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter nos brochures patients ou nos vidéos sur LymphoSite.

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Comprendre les lymphomes non hodgkiniens

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Immunothérapie par cellules CAR T - Comprendre votre traitement

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