Diagnostic, informations aux professionnels de santé non spécialistes

Comment se déroule le bilan pré-thérapeutique ?

La prise en charge initiale du patient par l'hématologue repose sur la mise en place d'examens permettant d'arriver au diagnostic, à savoir :

• La biopsie,

• La réalisation d'un bilan d'extension qui permet de déterminer les principaux facteurs pronostiques,

• Un bilan pré-thérapeutique variable selon les traitements envisagés,

• La mise en route du traitement et, le cas échéant, l'inclusion du patient dans un protocole thérapeutique.

Dans le cadre du bilan d'extension, l'hématologue fera appel à la biologie :

• Hémogramme, frottis sanguin, LDH, VS…,

• Sérologies (VIH, VHC, VHB, HTLV1 si lymphome T) en complément de celles déjà réalisées par le médecin généraliste,

• Imagerie (TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection, TEP…),

• Biopsie ostéomédullaire, endoscopie digestive ou encore étude du LCR (si besoin).

Quelle prise en charge ?

Elle est multidisciplinaire et définie en accord avec le patient sur la base de l'avis rendu lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Les indications sont discutées et sont consignées dans le programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient (1).

Pour les lymphomes non hodgkiniens agressifs :

Les options thérapeutiques reposent sur :

• La chimiothérapie,
• L'immunothérapie
• La greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Traitement de référence :

• Immuno-chimiothérapie de 1ère intention associant une polychimiothérapie à un anticorps monoclonal anti-CD 20, 6 à 8 cycles de 2 ou 3 semaines ;

• Le schéma d'administration peut être adapté selon le score IPI (Index Pronostique International) du patient et son état général ;

• L'évaluation de la réponse au traitement à mi-parcours est indispensable et permet d'ajuster précocement la thérapeutique.

En l'absence de réponse : protocole de 2nde ligne, sans délai (1).

Pour les lymphomes non hodgkiniens indolents :

• Patients asymptomatiques sans critère de forte masse tumorale : surveillance active avec suivi régulier de l'évolution de la maladie ;

• Si masse tumorale importante : polychimiothérapie associée à un anticorps monoclonal anti-CD-20, 6 à 8 cycles de 3 semaines ;

• 2 schémas de traitement : traitement d'induction (d'attaque) court puis traitement d'entretien ou de maintenance (pour prolonger ou approfondir la réponse au traitement d'induction). Des résultats très prometteurs de ce schéma d'entretien après une 1èle ligne d'immuno-chimiothérapie ont été obtenus.

En l'absence de réponse : protocole de 2nde ligne, sans délai (1)

Pour les lymphomes hodgkiniens de l'adulte :

• Chimiothérapie (protocole ABVD ou BEACOPP, plus intensif) en début de traitement pour toutes les formes ;

• Stades localisés sus-diaphragmatiques  : le traitement de référence reste la chimiothérapie associée à l'irradiation des territoires ganglionnaires initialement atteints ;

• Stades disséminés et stades localisés sous-diaphragmatiques : la chimiothérapie exclusive est le traitement standard.

Les critères de réponse au traitement reposent sur l'imagerie standard et fonctionnelle qui permettent l'évaluation de la régression des adénopathies initiales. Le scanner ou la tomographie par émission de positons (TEP) ont ainsi largement contribué à améliorer le suivi des patients.

En outre, un enjeu majeur de la prise en charge des lymphomes est de pouvoir identifier le plus précocement possible les patients dont la maladie est résistante au traitement de 1ère ligne.

Quelle surveillance ?

Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, puis 1 fois par an (1).

Dans le cadre du suivi du patient, on distingue la rémission complète lorsqu'il y a disparition de toutes les lésions initialement présentes, des anomalies radiologiques et biologiques sans apparition de nouvelles lésions, de la rémission complète incertaine.